MIMIJFJS

Durante las últimas dos décadas, la terapia larval ha resurgido como una alternativa confiable y segura para la cura de úlceras cutáneas que no responden a los tratamientos convencionales.
.Objetivo

Evaluar el uso de las larvas de Lucilia sericata en el tratamiento de heridas infectadas con Pseudomonas aeruginosa en un modelo animal.

Resultados. Se registraron claras diferencias entre el grupo de animales tratados con terapia larval vs. el grupo tratado con terapia convencional de antibióticos, estableciéndose un periodo de 10 días para alcanzar la cicatrización en el grupo de terapia larval mientras que en el segundo grupo el proceso se cumplió en 20 días.
Conclusiones.

Se demostró la eficacia de las larvas de L. sericata en el tratamiento de heridas infectadas con P. aeruginosa.

Experiencia de terapia larval en pacientes
con úlceras crónicas
La utilización de organismos vivos para tratar
enfermedades es una práctica cada vez más
utilizada en el ámbito médico. La aplicación de
larvas de moscas en forma estéril y con el debido
conocimiento científico del tema se conoce como
terapia larval1. Su uso en el tratamiento de heridas
ha sido conocido por siglos2 y redescubierta en
las guerras napoleónicas. En la guerra civil de
EEUU fue utilizada por primera vez, en forma
controlada por los médicos del ejército americano
confederado3. En 1928, Baer4, después de
observar los efectos de las larvas en soldados
161
heridos de la primera guerra mundial, inicio el
uso metódico de la terapia larval con un estudio
en 89 pacientes, publicando un 90% de éxito.
Este hallazgo convierte la terapia larval en el
tratamiento de elección para heridas crónicas5.
Luego, con la introducción de los antibióticos,
más el perfeccionamiento de las técnicas
quirúrgicas y de asepsia, la terapia larval es
paulatinamente dejada de lado. En 1940, tiende
a desaparecer, quedando relegada a una
curiosidad médica, utilizada sólo como medida
de último recurso6. Sin embargo, a fines de la
década de los 80 Sherman7 reinicia la terapia
larval y a mediado de los 90 su uso se extiende al
Reino Unido, Israel, Alemania, Suecia, Austria,
Hungría, Suiza, Bélgica, Ucrania, Australia,
Tailandia, etc. Actualmente, cientos de centros
médicos han tratado más de 10.000 pacientes
con esta técnica1,7,8. Aunque, las larvas de muchas
especies de moscas producen miasis humana,
sólo algunas se han utilizado con fines
medicinales9, en especial de la familia
Calliphoridae, por poseer propiedades biológicas
ventajosas para su uso4, siendo la mosca verde
Lucilia sericata la más utilizada10.
Mumcuoglu7 describe tres efectos de las larvas
de moscas sobre las heridas 1) debridación del
material necrótico, 2) desinfección de la herida
por inducir la muerte de bacterias y 3)
estimulación del crecimiento de tejido sano. Los
mecanismos responsables de estos efectos aún
no están completamente dilucidados. Prete11, en
1998 demostró que las secreciones digestivas y
la hemolinfa de las larvas estimulaban el
crecimiento de fibroblastos in vitro. Otros
elementos que se han evidenciado corresponden
a la producción de debridación física por
ingestión de material necrótico, respetando el
tejido sano y un efecto de lavado que es producto
de la constante secreción de abundante líquido.
Este líquido contiene suero, bacterias y
neutrófilos, postulándose que las larvas activan
macrófagos que inducen la cicatrización y
secreción de factores de crecimiento11. Las larvas
secretan enzimas que destruyen las bacterias en
el intestino del insecto12,13. Entre las sustancias
aisladas y que participarían en esta destrucción
de las bacterias se encuentra además una proteína
ácida secretada por Proteus mirabilis, comensal
del intestino de la larva, y sustancias antibióticas
(ácido fenilacético y fenilacetoaldehído). Otras
sustancias reportadas son: alantoína y urea,
asociadas a propiedades cicatrizantes; amonio y
carbonato de calcio, que alcalinizan el medio,
favorecen la cicatrización y disminuyen el
crecimiento bacteriano14-18. Las observaciones
clínicas proporcionan evidencias de que las
larvas, además de producir debridación, estimulan
el desarrollo de tejido granulatorio8,19.
En Chile, existe un número no determinado,
pero importante, de pacientes con heridas
crónicas como úlceras, úlceras por presión,
úlceras varicosas y pie diabético, que se tratan
generalmente de manera ambulatoria, hospitalizándose
cuando existe compromiso sistémico
por la infección. Habitualmente, se tratan con
curaciones frecuentes y a veces con aseo
quirúrgico en pabellón, siendo generalmente de
evolución tórpida, permaneciendo meses y años
en tratamiento. El mal olor es una condición por
la cual muchas veces estos pacientes son aislados
del resto o del núcleo familiar.
Los objetivos de este trabajo son: 1)
reproducir bajo condiciones locales los buenos
resultado obtenidos con terapia larval en otros
países, para así, disminuir el tiempo de
tratamiento de heridas crónicas y 2) obtener
pacientes con lesiones libres de olor y con tejido
granulatorio que permitan que la lesión pueda
continuar su tratamiento con apósitos, injertos, o
simplemente cicatrice espontáneamente.
RESULTADOS
Las larvas se retiraron después de 48 a 72 hrs
(ciclo de tratamiento). El tratamiento duró entre
3 y 22 días, aplicándose de uno a seis ciclos de
tratamiento. En este período, las lesiones quedaron
limpias, sin olor, con tejido granulatorio, sin
secreción y disminución en su tamaño. (Figuras
2-5).
En la primera paciente el primer ciclo fracasó,
al morir todas las larvas a las 24 hrs,
atribuyéndose a que en esta paciente se cubrió
por completo la lesión con apósito adhesivo,
bajo el concepto que este material era permeable
al aire y evitaría la fuga de larvas y su muerte por
asfixia. A partir de la tercera semana se utilizó
una malla fina de nylon estéril para cubrir la
úlcera, y sobre esta, una capa de gasa para
absorber las secreciones, debiendo cambiarse esta
gasa 2 a 3 veces al día.
Se produjo fuga de larvas, principalmente en
el primer ciclo. En dos pacientes hubo que
recortar quirúrgicamente un trozo de úlcera seca
debido a que las larvas no eran capaces de
removerla. Un paciente relató prurito leve y
sensación de “cosquilleo” en la herida. La
desaparición del olor fue el primer y más evidente
signo de la acción de las larvas, lo que fue
destacado con mucha satisfacción por los
familiares de los pacientes. La rápida desaparición
Figura 1. Esquema de cobertura utilizada en terapia
larval.
Figura 2. Previo a terapia larval (día 0) lesión Nº 5.
Experiencia de terapia larval en pacientes con úlceras crónicas - L. Figueroa et al.
163
del tejido necrótico y aparición de tejido
granulatorio fueron otro de los signos más
evidentes de la acción de las larvas

DISCUSIÓN
Los datos presentados constituyen el primer
registro de aplicación de una técnica de terapia
larval en Chile. La obtención de larvas
desinfectadas en nuestro laboratorio, no presentó
gran dificultad, lo que sugiere la posibilidad de
reproducir nuestros resultados en otros
laboratorios. Básicamente, debe contarse con
espacio adecuado para vivero de moscas, así
como, las condiciones de asepsia para la
obtención de huevos y larvas desinfectados. Se
estandarizó la aplicación de larvas y la técnica
de cobertura de la úlcera, lográndose en todos
los casos el objetivo final de limpiar las heridas.
Dado que las larvas son especialmente labiles a
la desecación, deberá evitarse su aplicación en
heridas secas y el uso de apósitos oclusivos.
Nuestra experiencia, en los primeros casos
tratados, concuerda con otros autores13,14. En
relación a las principales dificultades en la
aplicación de la cobertura estas radican en: evitar
el escape de las larvas mediante un sellado
apropiado, y su mortandad por falta de oxígeno
debido al exceso de secreciones y coberturas
oclusivas. Estos inconvenientes se solucionaron
reforzando la adherencia en la zonas, mediante
un adhesivo cutáneo o reforzando el sello de la
malla de nylon con cinta adhesiva resistente al
agua. La muerte por falta de oxígeno de las
larvas se solucionó con el uso de la malla fina de
nylon y con el cambio de los apósitos cada 8
horas.
En los casos que se observó tejido necrótico
seco, este se removió quirúrgicamente, dejando
la microdebridación a las larvas21. Lo más
relevante fue la desaparición del mal olor a las
24 horas en todos los pacientes y la aparición de
tejido granulatorio en un periodo de dos a tres
semanas. Entre las mayores ventajas de la terapia
larval podemos mencionar la selectividad y la
rapidez, ya que las larvas sin dañar el tejido
sano, permiten una microdebridación, además
de promover una retracción de la herida y la
aparición de tejido granulatorio.
Las principales desventajas son estéticas y
psicológicas. La terapia larval en general es bien
aceptada por los pacientes.

se reportan son para convencer a los pacientes
de las ventajas de su uso, la obtención de las
larvas y la necesidad de un adecuado
entrenamiento para aplicarlas10,15.
RESUMEN
Se utilizaron larvas estériles de moscas con
el fin de limpiar 5 lesiones ulcerosas (3 úlceras
sacras, 1 trocantérea y 1 pie diabético), en cuatro
pacientes del Servicio de Cirugía del Hospital
Regional de Valdivia. Los pacientes seleccionados
firmaron un consentimiento informado. Las larvas
estériles se obtuvieron de huevos de mosca
Lucilia sericata, que fueron esterilizados en
hipoclorito de sodio de 0,5% y formalina de
10%, comprobando su desinfección con cultivos
negativos en agar sangre y caldo triptosa. Las
larvas se depositaron en la úlcera (5-10 larvas /
cm2 de superficie), protegiendo la piel
circundante con un apósito adhesivo. La fuga de
larvas se impidió con una malla fina de nylon. El
exudado producido fue absorbido por gasas que
se cambiaron entre 2 a 3 veces al día. Las úlceras
se limpiaron totalmente con 1 a 6 aplicaciones
de larvas, el olor desapareció luego de la primera
aplicación en todos los pacientes. Hubo fuga de
larvas en todos los pacientes en las etapas iniciales
de cada tratamiento. Sólo un paciente manifestó
sensación de cosquilleo por las larvas. El método
propuesto puede ser de utilidad para limpiar
úlceras crónicas, en pacientes cuyas curaciones
diarias no logran mejoría.

Guerra civil de Estados Unidos

En la guerra civil estadounidense encontramos relatos sobre el uso de la terapia por ambos contendientes:[4] [2]
William W. Keen, un cirujano del bando federado anotó que a pesar de su apariencia aparatosa, las moscas no eran perjudiciales para el proceso de recuperación de las heridas, aunque por parte de los ejércitos de la unión no se prestó atención a esta posibilidad terapéutica. Sin embargo, Joseph Jones, oficial médico del bando confederado, escribió:
Observé frecuentemente heridas descuidadas ... llenas de gusanos ... mi experiencia indica que esos gusanos sólo destruyen el tejido muerto, y no dañan las partes específicamente sanas
La primera utilización terapéutica documentada de larvas es adjudicada a un segundo oficial médico, también confederado, J. F. Zacharias, quien reportó que:
los gusanos ... en un sólo día podían limpiar una herida mucho mejor que cualquier otro agente que hayamos utilizado ... Estoy seguro que salvé muchas vidas con su utilización.
Debido a que los hospitales sureños eran menos higiénicos, los soldados estaban más expuestos a las moscas y sanaban antes, teniendo además una mayor tasa de supervivencia.
Primera guerra mundial [editar]
Durante primera guerra mundial, el Dr. William S. Baer, cirujano ortopédico, observó para su sorpresa que en las heridas en las que se encontraban larvas no se había formado pus. Antes bien, incluso aparecía neoformación de tejido. Se fijó especialmente en el caso de un soldado encontrado herido tras varios días con fracturas de fémur y heridas de considerable tamaño en la musculatura abdominal y en el escroto. Cuando el soldado llegó al hospital, no tenía ninguna muestra de fiebre a pesar de la naturaleza severa de sus lesiones. Cuando se le desvisitió, se observaron “millares y millares de gusanos que ocupaban toda el área de la herida”. Cuando las larvas fueron retiradas “no había prácticamente hueso expuesto a la vista y la estructura interna del hueso herido se encontraba tan bien como las piezas circundantes que fueron cubiertas enteramente con una capa del tejido rosado y fino, más hermoso de lo que uno podría imaginar”. Este caso ocurrió en un momento en que el índice de mortalidad para las fracturas compuestas del fémur era cerca de 75-80%.[2]
Tras la guerra, en la Universidad de Johns Hopkins, en 1929, el Dr. Baer introdujo larvas en 21 pacientes con osteomielitis crónica (inflamación de la médula ósea) insuperable. Observó un rápido desbridamiento, reducciones en el número de organismos patógenos, niveles reducidos del olor, alcalización del lecho de la herida e índices ideales para la sanación. Las 21 lesiones abiertas de sus pacientes fueron curados totalmente y fueron dados de alta del hospital después de 2 meses de la terapia larval. Muy pocos pacientes desarrollaron complicaciones serias, como gangrena gaseosa o tétanos. Baer insistió por ello en la esterilización de las larvas.[2] [5]
Tras la muerte de Baer en 1931, el éxito de la aplicación de su terapia fue tal, que más de 300 hospitales en En Estados Unidos la aplicaron con regularidad, y aparecieron más de 100 publicaciones en el periodo comprendido entre 1930-1940. La literatura médica de este tiempo contiene muchas referencias al uso acertado de gusanos en heridas crónicas o infectadas incluyendo osteomielitis, abscesos, quemaduras y mastoiditis subaguda.[2] Posteriormente muchos otros países adoptaron esta solución.[6] [1] La compañía farmacéutica, Lederle, produjo un gran comercio con los “gusanos quirúrgicos”, las larvas de Phaenicia sericata, un insecto necrófago facultativo que consume solamente el tejido fino necrótico. El uso extensivo de la terapia de gusanos tras la Segunda Guerra Mundial fue deshechado tras el descubrimiento y la utilización creciente de la penicilina.[6]
Resurgimiento de la terapia

En las décadas de los 1970 y 1970 el tratamiento se empleaba como último recurso en los casos de infección más refractarios.[7] [8] En la década de los 1990 se produce un resurgir de la terapia. Debido a la aparición de bacterias resistentes a los antibioticos, una serie de publicaciones abordan la revisión de la terapia larval, en lo concerniente a la comparación con la eficacia de otros métodos y en la necesidad de esperar hasta que fallen otras intervenciones cuando el factor tiempo es importante en los cuidados de las heridas.[2] Ronald Sherman, un médico actualmente en la Universidad de California, en Irvine, realizó una serie de estudios que promovieron la reintroducción con éxito la terapia larval en el arsenal terapéutico de la asistencia médica moderna como terapia segura y eficaz. En 1989 comenzó a criar las moscas que previamente mantenía en su laboratorio en el centro médico de veteranos de Long Beach, California, para utilizar las larvas en el tratamiento de heridas.[9] El éxito de este ensayo clínico en pacientes en los que habían fracasado dos o más tratamientos convencionales atrajo la atención internacional y la aceptación de este tratamiento. La especie terapéutica utilizada, tras valorar otras fue Phaenicia sericata, la más empleada hasta el momento.
En 1996 se creó la Sociedad Bioterapéutica internacional, una asociación profesional que se ocupa del estudio y la promoción de tratamientos con organismos vivos, y en especial de la terapia larval.[10]
En el año 2002 la terapia ya estaba siendo empleada en más de 2000 centros de salud.[2] En 2003 la FDA determinó que la regulación de su uso se debía ajustar a la de un tratamiento médico. Actualmente, el número de centros que aplican esta terapia probablemente excede de los 10 000.[11]
Fundamentos terapéuticos
El efecto terapéutico de la terapia larval sobre heridas con infecciones agudas o crónicas se debe a la acción sinérgica de múltiples substancias con tres modos de acción: desbridamiento, desinfección y estimulación de la cicatrización.[2]
Desbridamiento

El desbridamiento es una intervención que consiste en eliminar el tejido necrótico de una herida, puesto que se piensa que éste interfiere con su proceso de recuperación. Sin embargo, éste último extremo no está demostrado.[12] Las larvas realizan esta tarea sobre las lesiones porque poseen una digestión externa, lo que significa que secretan jugos digestivos con enzimas proteolíticas a su medio externo para posteriormente absorber el producto así logrado. En las larvas terapéuticas, la digestión de los tejidos no es indiscriminada, sino que se dirige exclusivamente al tejido necrótico. En el aparato bucal de los insectos existen elementos especializados en forma de pequeñas espículas y garfios que facilitan la penetración de los jugos y probablemente estimulan la secreción de citoquinas que ayudan a la recuperación del trauma.[2] Aunque el proceso de desbridamiento es más rápido que con otros métodos, como el hidrogel, la ventaja en cuanto a coste-eficacia no está muy clara, aunque podría ser algo superior[12]
Acción antimicrobiana [editar]
Las larvas limitan o eliminan la carga bacteriana de las heridas mediante una acción mecánica y por proteínas específicas (defensinas y seraticinas), así como por las propias enzimas digestivas. El desbridamiento por si mismo realiza gran parte de esta tarea. Por otra parte, tanto los patógenos como sus toxinas son lavadas por las grandes cantidades de fluido generadas. Se cree que la acción bactericida de las secreciones del insecto es fruto de su adaptación a un medio con abundante flora bacteriana. Es posible también que impidan la proliferación de microorganismos creando un ambiente hostil para ellos, mediante la alcalinización y sustancias como la alantoína, el bicarbonato amónico y la urea.
Algunos estudios muestran que las larvas pueden aprovechar las sustancias sintetizadas por ciertas bacterias en su propio beneficio. Un ejemplo de este este tipo de relaciones simbióticas sería el de Proteus mirabilis, que secreta toxinas antibacterianas como el ácido fenilacético y el fenilacetaldeído. Es posible utilizar las larvas conjuntamente con antibióticos.[2]
Sin embargo, un estudio reciente demuestra que las larvas pueden no tener efectos directos sobre el crecimiento bacteriano, y que incluso pueden aumentarlo. El estudio propone que la disminución de gérmenes observada en la práctica podría deberse a efectos indirectos, y en especial se refiere a la estimulación del sistema inmunológico.[13]
Cicatrización
Desde las primeras observaciones se comprobó que las heridas tratadas con larvas mejoraban con mayor rapidez, con una pronta aparición de tejido granulado. Parece ser que las sustancias antisépticas antes mencionadas actúan también como factores de crecimiento y estimulan el suministro de oxígeno a la zona afectada. Este efecto también se obtiene en las variantes en las que se aísla las larvas de la lesión mediante bolsas textiles. Se favorece la curación y el remodelado mediante la estimulación de tejido granulado que rellena el defecto, y simultaneamente el de un epitelio de recubrimiento, la contracción de la herida y la disminución de su tamaño. Todo ello se produce por:[2]
Estimulación mecánica en el caso de la aplicación directa.
Diversas sustancias ya mencionadas y otras específicas.
Hormonas del propio insecto.
Citoquinas, como IFNγ e IL-10.
Activación generalizada del sistema inmune.

INTRODUCCIÓN
La utilización de organismos vivos para tratar
enfermedades es una práctica cada vez más
utilizada en el ámbito médico. La aplicación de
larvas de moscas en forma estéril y con el debido
conocimiento científico del tema se conoce como
terapia larval1. Su uso en el tratamiento de heridas
ha sido conocido por siglos2 y redescubierta en
las guerras napoleónicas. En la guerra civil de
EEUU fue utilizada por primera vez, en forma
controlada por los médicos del ejército americano
confederado3. En 1928, Baer4, después de
observar los efectos de las larvas en soldados
161
heridos de la primera guerra mundial, inicio el
uso metódico de la terapia larval con un estudio
en 89 pacientes, publicando un 90% de éxito.
Este hallazgo convierte la terapia larval en el
tratamiento de elección para heridas crónicas5.
Luego, con la introducción de los antibióticos,
más el perfeccionamiento de las técnicas
quirúrgicas y de asepsia, la terapia larval es
paulatinamente dejada de lado. En 1940, tiende
a desaparecer, quedando relegada a una
curiosidad médica, utilizada sólo como medida
de último recurso6. Sin embargo, a fines de la
década de los 80 Sherman7 reinicia la terapia
larval y a mediado de los 90 su uso se extiende al
Reino Unido, Israel, Alemania, Suecia, Austria,
Hungría, Suiza, Bélgica, Ucrania, Australia,
Tailandia, etc. Actualmente, cientos de centros
médicos han tratado más de 10.000 pacientes
con esta técnica1,7,8. Aunque, las larvas de muchas
especies de moscas producen miasis humana,
sólo algunas se han utilizado con fines
medicinales9, en especial de la familia
Calliphoridae, por poseer propiedades biológicas
ventajosas para su uso4, siendo la mosca verde
Lucilia sericata la más utilizada10.
Mumcuoglu7 describe tres efectos de las larvas
de moscas sobre las heridas 1) debridación del
material necrótico, 2) desinfección de la herida
por inducir la muerte de bacterias y 3)
estimulación del crecimiento de tejido sano. Los
mecanismos responsables de estos efectos aún
no están completamente dilucidados. Prete11, en
1998 demostró que las secreciones digestivas y
la hemolinfa de las larvas estimulaban el
crecimiento de fibroblastos in vitro. Otros
elementos que se han evidenciado corresponden
a la producción de debridación física por
ingestión de material necrótico, respetando el
tejido sano y un efecto de lavado que es producto
de la constante secreción de abundante líquido.
Este líquido contiene suero, bacterias y
neutrófilos, postulándose que las larvas activan
macrófagos que inducen la cicatrización y
secreción de factores de crecimiento11. Las larvas
secretan enzimas que destruyen las bacterias en
el intestino del insecto12,13. Entre las sustancias
aisladas y que participarían en esta destrucción
de las bacterias se encuentra además una proteína
ácida secretada por Proteus mirabilis, comensal
del intestino de la larva, y sustancias antibióticas
(ácido fenilacético y fenilacetoaldehído). Otras
sustancias reportadas son: alantoína y urea,
asociadas a propiedades cicatrizantes; amonio y
carbonato de calcio, que alcalinizan el medio,
favorecen la cicatrización y disminuyen el
crecimiento bacteriano14-18. Las observaciones
clínicas proporcionan evidencias de que las
larvas, además de producir debridación, estimulan
el desarrollo de tejido granulatorio8,19.
En Chile, existe un número no determinado,
pero importante, de pacientes con heridas
crónicas como úlceras, úlceras por presión,
úlceras varicosas y pie diabético, que se tratan
generalmente de manera ambulatoria, hospitalizándose
cuando existe compromiso sistémico
por la infección. Habitualmente, se tratan con
curaciones frecuentes y a veces con aseo
quirúrgico en pabellón, siendo generalmente de
evolución tórpida, permaneciendo meses y años
en tratamiento. El mal olor es una condición por
la cual muchas veces estos pacientes son aislados
del resto o del núcleo familiar.
Los objetivos de este trabajo son: 1)
reproducir bajo condiciones locales los buenos
resultado obtenidos con terapia larval en otros
países, para así, disminuir el tiempo de
tratamiento de heridas crónicas y 2) obtener
pacientes con lesiones libres de olor y con tejido
granulatorio que permitan que la lesión pueda
continuar su tratamiento con apósitos, injertos, o
simplemente cicatrice espontáneamente.
MATERIAL Y MÉTODO
Se elige los pacientes mediante las pautas
presentadas en un proyecto al Comité de Ética
del Hospital Regional Valdivia. Los pacientes
seleccionados firmaron un consentimiento
informado y hospitalizados en salas de
aislamiento en el Servicio de Cirugía.
Entre noviembre de 2003 y junio de 2004 se
trataron 4 pacientes con 5 úlceras (3 úlceras
sacras, 1 trocantérea y 1 pie diabético),
hospitalizados para tratamiento en sala de
aislamiento del Servicio de Cirugía del Hospital
Regional Valdivia. Chile. Los 4 pacientes tenían
contraindicación quirúrgica de anestesia regional
o general. Las edades fluctuaron entre 61 y 78
años, todos permanecieron por más de 1 mes en
tratamiento con curaciones diarias de sus úlceras.
El diámetro de los defectos fue entre 6 y 10 cm2.
En todos los pacientes, antes del tratamiento,
hubo infección, secreción, tejido necrótico y mal
olor. Dos pacientes estaban con tratamiento
Experiencia de terapia larval en pacientes con úlceras crónicas - L. Figueroa et al.
162
antibiótico que se mantuvo durante la terapia
larval por 7 días.
La mosca utilizada, Lucilia sericata, fue
capturada en la ciudad de Valdivia, Chile
siguiendo el procedimiento descrito por
Figueroa20. Las larvas estériles se obtuvieron de
huevos de mosca esterilizados en hipoclorito de
sodio de 0,5% y formalina de 10%, el control de
desinfección se realizó con cultivos negativos en
agar sangre y caldo triptosa17.
Las larvas, de aproximadamente 1 mm, se
depositaron en las úlceras en número de 5 a 10
por cm2 de superficie. La técnica de cobertura
correspondió a una modificación de la propuesta
por Sherman16. La piel sana circundante a la
úlcera se protegió con un apósito adhesivo
semipermeable, que siguió la forma de la úlcera
a manera de un marco, y como base al resto del
cobertura. La úlcera, se cubrió con una malla
fina de nylon estéril, sellando los bordes con
otro anillo de apósito adhesivo. Esta malla evitó
el escape de larvas de la úlcera (Figura1). El
exudado fue absorbido por gasas que se
sustituyeron 2 a 3 veces por día. Las larvas se
retiraron entre las 48 y 72 horas. El criterio para
retirar las larvas fue cuando estas llegaron a su
mayor tamaño aprox 15 mm como larvas de 3º
estadio. Entre cada ciclo de terapia larval se
retiraron las larvas y se lavó la lesión con
abundante suero fisiológico estéril. En el
protocolo se consideraron los datos de cada
paciente y de sus lesiones; localización, tamaño,
aspecto y olor de la herida; existencia de dolor,
eritema y secreción; tiempo de evolución y
tratamientos recibidos.
RESULTADOS
Las larvas se retiraron después de 48 a 72 hrs
(ciclo de tratamiento). El tratamiento duró entre
3 y 22 días, aplicándose de uno a seis ciclos de
tratamiento. En este período, las lesiones quedaron
limpias, sin olor, con tejido granulatorio, sin
secreción y disminución en su tamaño. (Figuras
2-5).
En la primera paciente el primer ciclo fracasó,
al morir todas las larvas a las 24 hrs,
atribuyéndose a que en esta paciente se cubrió
por completo la lesión con apósito adhesivo,
bajo el concepto que este material era permeable
al aire y evitaría la fuga de larvas y su muerte por
asfixia. A partir de la tercera semana se utilizó
una malla fina de nylon estéril para cubrir la
úlcera, y sobre esta, una capa de gasa para
absorber las secreciones, debiendo cambiarse esta
gasa 2 a 3 veces al día.
Se produjo fuga de larvas, principalmente en
el primer ciclo. En dos pacientes hubo que
recortar quirúrgicamente un trozo de úlcera seca
debido a que las larvas no eran capaces de
removerla. Un paciente relató prurito leve y
sensación de “cosquilleo” en la herida. La
desaparición del olor fue el primer y más evidente
signo de la acción de las larvas, lo que fue
destacado con mucha satisfacción por los
familiares de los pacientes. La rápida desaparición
de cobertura de la úlcera, lográndose en todos
los casos el objetivo final de limpiar las heridas.
Dado que las larvas son especialmente labiles a
la desecación, deberá evitarse su aplicación en
heridas secas y el uso de apósitos oclusivos.
Nuestra experiencia, en los primeros casos
tratados, concuerda con otros autores13,14. En
relación a las principales dificultades en la
aplicación de la cobertura estas radican en: evitar
el escape de las larvas mediante un sellado
apropiado, y su mortandad por falta de oxígeno
debido al exceso de secreciones y coberturas
oclusivas. Estos inconvenientes se solucionaron
reforzando la adherencia en la zonas, mediante
un adhesivo cutáneo o reforzando el sello de la
malla de nylon con cinta adhesiva resistente al
agua. La muerte por falta de oxígeno de las
larvas se solucionó con el uso de la malla fina de
nylon y con el cambio de los apósitos cada 8
horas.

Aplican "larvaterapia" en México .

Se trata de una técnica de cicatrización con larvas de moscas, desarrollada en el Hospital General Dr. Manuel Gea González de la capital mexicana

La cicatrización de la piel mediante la aplicación de larvas de mosca en las heridas se abre paso tímida pero exitosamente en México, gracias al empeño de médicos dispuestos a cazar en los basureros los insectos necesarios para la terapia.
La "larvaterapia" se aplica únicamente en el Hospital General Dr. Manuel Gea González de Ciudad de México y tiene como característica la "desagradable" pero necesaria aplicación de larvas de mosca verde en las heridas con el propósito de que se coman los tejidos muertos.
Judith Domínguez, profesora adjunta de Cirugía Dermatológica del hospital, explicó que hay pacientes "desesperados" que llevan sufriendo 15 años una úlcera de piel y piden "a gritos" esta terapia, que acelera las cicatrizaciones.
"Llegan aquí diciendo que les pongamos los gusanitos", explicó la doctora, para quien el tratamiento no es tan doloroso como podría parecer y tiene la enorme ventaja de que dura uno o dos días, el tiempo en que la larva se va comiendo los "tejidos necrósicos".
Además es una terapia que no requiere de anestesia y que puede evitar las amputaciones de los pies de enfermos diabéticos, amén de ser más económica que las cirugías, según explicó.
El pionero en la aplicación de esta medicina alternativa es el dermatólogo José Contreras, quien en su afán por propagarla se aventura con estudiantes de medicina en los basureros de la capital mexicana para cazar los insectos protagonistas de la curación.
"Con cuatro o cinco moscas es suficiente", señaló la doctora Domínguez, quien consideró que México es el único país en América Latina que impulsa la "larvaterapia" en el circuito médico.
Las moscas que atrapa el doctor Contreras son introducidas en una jaula junto a un recipiente de agua, azúcar y un pedazo de hígado recubierto con una malla donde el animal deposita los huevos.
Estos se esterilizan en el laboratorio y se preparan en las condiciones necesarias para que las larvas nazcan, lo que incluye recipientes con gel y sangre de ternera.
Las larvas son colocadas en las heridas cuando miden un milímetro de longitud y comienzan a comer el material muerto hasta alcanzar el tamaño suficiente que indica que han cumplido su cometido.
"Luego estimulamos la cicatrización (lograda en gran parte por los gusanos) con otros productos", señaló Judith Domínguez, quien se encarga de valorar el estado de las úlceras después del tratamiento.
Los candidatos a la terapia son aquellos que sufren de "pié diabético", úlcera venosa, úlcera crónica y heridas traumáticas, entre otras dolencias, que sanan sin que el paciente sea dañado, ya que la larva come únicamente el tejido infectado o muerto.
Algunas de las desventajas de la curación es que evidentemente es desagradable a la vista de los pacientes y provoca olores fuertes cuando el joven insecto está comiendo el tejido muerto.
La médica se lamenta de que en el sistema de salud mexicano no haya presupuesto suficiente para impulsar la "larvaterapia", a la que, según comentó, se adhieren cada vez mayor número de pacientes.
"Si hubiera un apoyo del gobierno para una clínica pública de heridas sería sensacional", sostuvo.
Señaló que la "energía" de José Contreras, quien llegó a criar las larvas en su casa, es determinante para llevar a buen puerto la terapia, que el hospital aplica desde hace dos años y medio pero con una producción limitada.
Según Domínguez, Estados Unidos comenzó a usar las larvas de mosca para curaciones en la década de 1930, aunque luego se inclinó por el uso de antibióticos, y hace quince años volvió a recurrir a ellas gracias al doctor Ronald Sherman.
Contreras se comunicó con este especialista estadounidense, con quien intercambia ideas para mejorar la técnica.

¿Qué es la larvaterapia?

Es un método de desbridación altamente eficaz y seguro, que disuelve el tejido necrótico impide el crecimiento bacteriano y estimula la cicatrización.
Las larvas de Lucilia Sericata son cultivadas por la biologa Alicia Fonseca en Oaxaca y estan disponibles para todo mexico!
El parche funciona mejor si las larvas se mueven libremente por la herida por lo que el reposo es recomendable con la herida en horizontal.
Hay que cambiar las gasas de encima cada 4 horas (3 veces) y luego cada 6 horas. (O antes si estas se mojan)

RIESGOS Y COMPLICACIONES
• Usar larvas que no estén desinfectadas o cuya especie sea dudosa La mala selección de la especie de larva puede ocasionar invasión de tejido sano• Las larvas son especialmente débiles a la desecación y la hipoxia, debe por tanto evitarse su aplicación en heridas secas y el uso de apósitos oclusivos.
Sin embargo las larvas no son capazes de hacer daño al tejido sano, por lo que es muy seguro utilizarlas incluso en heridas cercanas o en relacion a cavidades y orificios naturales, en espacios huecos como en heridas profundas o extensas.
entre las complicaciones mas comunes se encuentran:
-muerte de las larvas por exeso de humedad (que se ahoguen)
-que se escapen de la herida y se tengan que deshechar
-que produscan mal olor
-que mueran al ser aplastadas por el paciente

¿QUÉ DEBO SABER SOBRE LAS LARVAS?
1) Son estériles, es decir completamente limpias y no transmiten enfermedades.
2) No se reproducen en la herida, solo las moscas pueden reproducirse.
3) No tienen dientes, trabajan disolviendo lo que está muerto y luego lo absorben

¿QUÉ VENTAJAS TIENE LA LARVATERAPIA?
Es menos dolorosa que la cirugía. Permite tener heridas infectadas bajo control. Limpia la herida facilitando la cicatrización. Es mas barata que otros métodos.

¿QUÉ RIESGOS TIENE LA LARVATERAPIA?
Las únicas molestias que pueden presentarse son:
1) Algunas personas comentan sentir dolor moderado sobre todo cuando la herida esta casi limpia.
2) Algunas veces si se despega el parche, alguna larva puede escapar.
3) Al inicio del tratamiento la herida huele más fuerte, pero esto tiende a mejorar con el paso de las horas.

¿Y SI SE PRESENTA ALGUNO DE ESTOS PROBLEMAS?
Para el dolor, basta tomar un analgésico (aspirina, paracetamol, etc) para que éste desaparezca. Si las larvas esen, estas normalmente se quedan en las gasas, pero si se salen de ellas, se pueden tomar con una servilleta y desecharse en el inodoro

¿Qué es la larva terapia o terapia larval?

Es un método de desbridación altamente eficaz y seguro, que disuelve el tejido necrótico impide el crecimiento bacteriano y estimula la cicatrización.
Las larvas de Lucilia Sericata son cultivadas por la biologa Alicia Fonseca en Oaxaca y estan disponibles para todo mexico!
El parche funciona mejor si las larvas se mueven libremente por la herida por lo que el reposo es recomendable con la herida en horizontal.
Hay que cambiar las gasas de encima cada 4 horas (3 veces) y luego cada 6 horas. (O antes si estas se mojan)

RIESGOS Y COMPLICACIONES
• Usar larvas que no estén desinfectadas o cuya especie sea dudosa La mala selección de la especie de larva puede ocasionar invasión de tejido sano.

• Las larvas son especialmente débiles a la desecación y la hipoxia, debe por tanto evitarse su aplicación en heridas secas y el uso de apósitos oclusivos.
Sin embargo las larvas no son capazes de hacer daño al tejido sano, por lo que es muy seguro utilizarlas incluso en heridas cercanas o en relacion a cavidades y orificios naturales, en espacios huecos como en heridas profundas o extensas.
entre las complicaciones mas comunes se encuentran:
-muerte de las larvas por exeso de humedad (que se ahoguen)
-que se escapen de la herida y se tengan que deshechar
-que produscan mal olor
-que mueran al ser aplastadas por el paciente

¿QUÉ DEBO SABER SOBRE LAS LARVAS?
1) Son estériles, es decir completamente limpias y no transmiten enfermedades.

2) No se reproducen en la herida, solo las moscas pueden reproducirse.

3) No tienen dientes, trabajan disolviendo lo que está muerto y luego lo absorben

¿QUÉ VENTAJAS TIENE LA LARVATERAPIA?

Es menos dolorosa que la cirugía. Permite tener heridas infectadas bajo control. Limpia la herida facilitando la cicatrización. Es mas barata que otros métodos.

¿QUÉ RIESGOS TIENE LA LARVATERAPIA?

Las únicas molestias que pueden presentarse son:
1) Algunas personas comentan sentir dolor moderado sobre todo cuando la herida esta casi limpia.
2) Algunas veces si se despega el parche, alguna larva puede escapar.
3) Al inicio del tratamiento la herida huele más fuerte, pero esto tiende a mejorar con el paso de las horas.

¿Y SI SE PRESENTA ALGUNO DE ESTOS PROBLEMAS?
Para el dolor, basta tomar un analgésico (aspirina, paracetamol, etc) para que éste desaparezca. Si las larvas esen, estas normalmente se quedan en las gasas, pero si se salen de ellas, se pueden tomar con una servilleta y desecharse en el inodoro

TRATAMIENTO DE HERIDAS CON LARVAS

Los insectos sirven de cirujanos....
La terapia de larvas el uso de larvas de insectos (moscas) para limpiar heridas se conoció hace mucho tiempo como una solución de emergencia en los campos de batalla. Se practicaba hasta fines de los años 40, cuando el uso de los antibióticos y la mejor limpieza quirúrgica de las heridas la relegó al pasado. Aunque se abandonó, era un instrumento médico efectivo. El médico jefe de los ejércitos de Napoleón y un oficial médico en la guerra civil estadounidense notaron que los soldados cuyas heridas se infectaban con larvas tenían mejor resultados que los que no, porque ciertas larvas de moscas destruían los tejidos muertos sin dañar los vivos. En la década del 30 y del 40 la terapia de larvas era empleada en más de 300 hospitales en los Estados Unidos. Si bien se abandonó, la técnica fue recuperada luego por el doctor Ronald Sherman en los Estados Unidos y Kosta Mumcuoglu, en Israel. Otros insectos escarabajos adultos eran usados por médicos brujos tribales hace miles de años para que comieran las partes muertas en las heridas infectadas, con la creencia de que estos escarabajos, considerados sagrados, recibían las almas de los anteriores brujos que habían muerto. Kosta Mumcuoglu, nacido en Grecia, un parasitólogo e investigador asociado en la Escuela de Medicina Hadassa de la Universidad Hebrea en Jerusalem, Israel, empezó a introducirse en la terapia de las larvas en 1996, cuando dos personas acudieron a él, en forma independiente, solicitando ayuda. Un hombre de unos 75 años de edad, diabético, que ya tenía una pierna amputada debido a una infección, había desarrollado una seria infección en su otra pierna, y estaba en peligro de perderla también. El otro era un médico que trataba a pacientes ancianos con problemas de circulación en sus extremidades debido a la diabetes o a úlceras de presión que ni siquiera los más fuertes antibióticos habían logrado curar. La cirugía no era efectiva en ellos. No se puede extraer hasta el último fragmento de tejido infectado y mientras haya tejidos infectados la herida no puede curarse y por lo general empeora. El final de estas situaciones es invariablemente la amputación. El Dr. Mumcuoglu empezó a leer todo lo que podía sobre la terapia de las larvas, algo de lo que había oído, pero nunca había visto. Lo primero que necesitaba para revivir la terapia de las larvas era encontrar la larva adecuada, un tipo que se alimenta de la carne descompuesta o necrótica, que es la que impide la curación, pero que deja intactos los tejidos sanos. La otra prioridad fue preparar larvas asépticas, de modo de no agregar infección adicional a la herida. Una vez que supo cuál era el insecto, el Dr. Mumcuoglu se armó como cebo de un puñado de hígado podrido y salió a buscarlo. La que necesitaba era una mosca de color verde metálico (Phaenicia sp). Pudo atrapar algunas y las llevó para iniciar una nueva colonia, que creció rápidamente: cada una puso de 200 a 300 huevos. Días después nacieron las larvas, que el Dr. Mumcuoglu crió durante 48 horas hasta que alcanzaron el tamaño que necesitaba. Las esterilizó lavándolas en una débil concentración de formaldehido, lo que las hacía asépticas, y se dirigió a atender al diabético de 75 años de edad. La herida del hombre estaba en un estado terrible. El pie estaba hinchado, rojo y hediondo, literalmente se estaba pudriendo. El Dr. Mumcuoglu hizo deslizar unas mil larvas en la herida y las cubrió con una red, para mantenerlas en su lugar. Dos días más tarde regresó a ver al paciente. A pesar de todo lo que había leído, fue difícil creer lo que estaba viendo, recuerda. Las larvas habían trabajado como microcirujanos, comiéndose los tejidos descompuestos con la máxima precisión. Las reemplacé por larvas frescas. Al cabo de un par de días, los diferentes turnos de larvas habían removido toda posible fuente de infección. Debido al ciclo de vida de las larvas, deben ser reemplazadas cada pocos días. Cuando concluye la terapia, simplemente se las retira. El Dr. Mumcuoglu ha observado de cerca a estas larvas microcirujanas. Junto a sus colegas parasitólogos y microbiólogos, ha hallado que las larvas contribuyen a la curación de la herida en más maneras que removiendo los tejidos muertos e infectados. Las larvas excretan tres sustancias diferentes que ayudan a la curación de los tejidos. Una es un tipo de antibiótico, que la larva necesita ya que su alimento es tejido descompuesto que contiene bacterias letales. La evolución le ha provisto de un antibiótico natural muy efectivo para protegerse de ellas. Probaron los antibióticos producidos por las larvas en diferentes tipos de bacterias resistentes a los antibióticos comunes, descubriendo que son muy eficientes. Además vieron que las larvas también excretan sales que cambian el pH en la herida, haciéndolo menos ácido y más neutro. Las heridas se curan mejor en un medio de pH neutro. Y tercero, excretan una sustancia que parece impulsar el proceso de curación, a la vez de reforzar el sistema de inmunidad del paciente. En una conferencia internacional realizada en Jerusalem en 1999, la larvaterapia tuvo un lugar de honor, cuando 70 científicos de 11 países debatieron terapias que usan seres vivos para el tratamiento de las enfermedades. Se ha anunciado, con gran repercusión en los medios, que la larvaterapia se aplica ahora en el Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México. Es el único lugar de este país donde se está aplicando. Judith Dominguez, profesora adjunta de Cirugía Dermatológica del hospital, explicó que hay pacientes que llevan sufriendo años una úlcera de piel y que requieren esta terapia, que acelera las cicatrizaciones, y que puede ser la única solución definitiva. El pionero en México de la aplicación de esta medicina alternativa es el dermatólogo José Contreras. Según se dice, se aventura con estudiantes de medicina en los basureros de la capital mexicana para cazar los insectos protagonistas de la curación, aunque lo acusan de que en realidad éste es un método para generar publicidad. La doctora Domínguez considera que México es el único país en América Latina que está impulsando la larvaterapia en el circuito médico. Las moscas se encierran junto a un recipiente de agua, azúcar y un trozo de hígado recubierto con una malla, donde el animal deposita los huevos. Éstos se esterilizan en el laboratorio y se preparan en las condiciones necesarias para que las larvas nazcan, lo que incluye recipientes con gel y sangre de ternera. Las larvas son colocadas en las heridas cuando miden un milímetro de longitud y allí comienzan a comer el material muerto. Cuando alcanzan cierto tamaño, unos diez milímetros, se cambian por otras, o si la herida ya está bien se da por cumplido su cometido. La médica se lamenta de que en el sistema de salud mexicano no haya presupuesto suficiente para dar impulso a la larvaterapia, técnica de la que, según comentó, se benefician cada vez mayor número de pacientes. Si hubiera un apoyo del gobierno para una clínica pública de heridas sería sensacional, sostuvo. Señaló que la energía de José Contreras, quien llegó a criar las larvas en su casa, es determinante para llevar a buen puerto la terapia, que el hospital aplica desde hace dos años y medio pero con una producción limitada. Según Domínguez, Estados Unidos comenzó a usar las larvas de mosca para curaciones en la década de 1930, aunque luego se inclinó por el uso de antibióticos, y hace unos años volvió a recurrir a ellas gracias al doctor Ronald Sherman. Contreras se comunicó con este especialista estadounidense, con quien intercambia ideas para mejorar la técnica.

En el Hospital General Doctor Manuel Gea González, los médicos le explicaron que había una última alternativa médica, antes de amputarle el pie.
“Él me explico, mire estos gusanitos que le vamos a poner son para que le limpien la herida, esos le van a comer todo lo que ya no sirve en su pie, para que su pie empiece a reaccionar, porque eso que tiene ahí es infección”, explica José Luis Magdalena, paciente de larvaterapia.
José Luis, diabético desde hace 13 años, aceptó el tratamiento.
La larvaterapia es una técnica médica que elimina el tejido muerto o necrótico en una herida crónica, como el pie diabético, úlceras varicosas o úlceras por presión.
Las larvas son las encargadas de comerse el tejido muerto sin dañar el tejido bueno que rodea la herida.
Entre 24 y 48 horas tardan las larvas en limpiar la herida infectada. Las larvas utilizadas provienen de un proceso controlado en el laboratorio.
Esta alternativa médica, mejora la calidad de vida del paciente. “Son pacientes que ya están en sillas de ruedas o que no hacen su vida normal por las úlceras, hay depresión, las parejas se enojan con ellos, imagínese tener una llaga abierta y estar durmiendo en la misma cama con alguien que tiene una llaga abierta tantos años… y una vez que los mejoramos y los hacemos cicatrizar, mejora muchísimo la calidad de vida”, afirma el doctor José Contreras Ruiz, coordinador de la Clínica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, Hospital General Doctor Manuel Gea González.
El dermatólogo José Contreras Ruiz dijo que el 95 por ciento de las heridas tratadas con larvaterapia cicatrizan y agregó que el hospital Doctor Manuel Gea González de la Secretaría de Salud, fue el primero en México y Latinoamérica en aplicar este tratamiento médico.