INTRODUCCIÓN
La utilización de organismos vivos para tratar
enfermedades es una práctica cada vez más
utilizada en el ámbito médico. La aplicación de
larvas de moscas en forma estéril y con el debido
conocimiento científico del tema se conoce como
terapia larval1. Su uso en el tratamiento de heridas
ha sido conocido por siglos2 y redescubierta en
las guerras napoleónicas. En la guerra civil de
EEUU fue utilizada por primera vez, en forma
controlada por los médicos del ejército americano
confederado3. En 1928, Baer4, después de
observar los efectos de las larvas en soldados
161
heridos de la primera guerra mundial, inicio el
uso metódico de la terapia larval con un estudio
en 89 pacientes, publicando un 90% de éxito.
Este hallazgo convierte la terapia larval en el
tratamiento de elección para heridas crónicas5.
Luego, con la introducción de los antibióticos,
más el perfeccionamiento de las técnicas
quirúrgicas y de asepsia, la terapia larval es
paulatinamente dejada de lado. En 1940, tiende
a desaparecer, quedando relegada a una
curiosidad médica, utilizada sólo como medida
de último recurso6. Sin embargo, a fines de la
década de los 80 Sherman7 reinicia la terapia
larval y a mediado de los 90 su uso se extiende al
Reino Unido, Israel, Alemania, Suecia, Austria,
Hungría, Suiza, Bélgica, Ucrania, Australia,
Tailandia, etc. Actualmente, cientos de centros
médicos han tratado más de 10.000 pacientes
con esta técnica1,7,8. Aunque, las larvas de muchas
especies de moscas producen miasis humana,
sólo algunas se han utilizado con fines
medicinales9, en especial de la familia
Calliphoridae, por poseer propiedades biológicas
ventajosas para su uso4, siendo la mosca verde
Lucilia sericata la más utilizada10.
Mumcuoglu7 describe tres efectos de las larvas
de moscas sobre las heridas 1) debridación del
material necrótico, 2) desinfección de la herida
por inducir la muerte de bacterias y 3)
estimulación del crecimiento de tejido sano. Los
mecanismos responsables de estos efectos aún
no están completamente dilucidados. Prete11, en
1998 demostró que las secreciones digestivas y
la hemolinfa de las larvas estimulaban el
crecimiento de fibroblastos in vitro. Otros
elementos que se han evidenciado corresponden
a la producción de debridación física por
ingestión de material necrótico, respetando el
tejido sano y un efecto de lavado que es producto
de la constante secreción de abundante líquido.
Este líquido contiene suero, bacterias y
neutrófilos, postulándose que las larvas activan
macrófagos que inducen la cicatrización y
secreción de factores de crecimiento11. Las larvas
secretan enzimas que destruyen las bacterias en
el intestino del insecto12,13. Entre las sustancias
aisladas y que participarían en esta destrucción
de las bacterias se encuentra además una proteína
ácida secretada por Proteus mirabilis, comensal
del intestino de la larva, y sustancias antibióticas
(ácido fenilacético y fenilacetoaldehído). Otras
sustancias reportadas son: alantoína y urea,
asociadas a propiedades cicatrizantes; amonio y
carbonato de calcio, que alcalinizan el medio,
favorecen la cicatrización y disminuyen el
crecimiento bacteriano14-18. Las observaciones
clínicas proporcionan evidencias de que las
larvas, además de producir debridación, estimulan
el desarrollo de tejido granulatorio8,19.
En Chile, existe un número no determinado,
pero importante, de pacientes con heridas
crónicas como úlceras, úlceras por presión,
úlceras varicosas y pie diabético, que se tratan
generalmente de manera ambulatoria, hospitalizándose
cuando existe compromiso sistémico
por la infección. Habitualmente, se tratan con
curaciones frecuentes y a veces con aseo
quirúrgico en pabellón, siendo generalmente de
evolución tórpida, permaneciendo meses y años
en tratamiento. El mal olor es una condición por
la cual muchas veces estos pacientes son aislados
del resto o del núcleo familiar.
Los objetivos de este trabajo son: 1)
reproducir bajo condiciones locales los buenos
resultado obtenidos con terapia larval en otros
países, para así, disminuir el tiempo de
tratamiento de heridas crónicas y 2) obtener
pacientes con lesiones libres de olor y con tejido
granulatorio que permitan que la lesión pueda
continuar su tratamiento con apósitos, injertos, o
simplemente cicatrice espontáneamente.
MATERIAL Y MÉTODO
Se elige los pacientes mediante las pautas
presentadas en un proyecto al Comité de Ética
del Hospital Regional Valdivia. Los pacientes
seleccionados firmaron un consentimiento
informado y hospitalizados en salas de
aislamiento en el Servicio de Cirugía.
Entre noviembre de 2003 y junio de 2004 se
trataron 4 pacientes con 5 úlceras (3 úlceras
sacras, 1 trocantérea y 1 pie diabético),
hospitalizados para tratamiento en sala de
aislamiento del Servicio de Cirugía del Hospital
Regional Valdivia. Chile. Los 4 pacientes tenían
contraindicación quirúrgica de anestesia regional
o general. Las edades fluctuaron entre 61 y 78
años, todos permanecieron por más de 1 mes en
tratamiento con curaciones diarias de sus úlceras.
El diámetro de los defectos fue entre 6 y 10 cm2.
En todos los pacientes, antes del tratamiento,
hubo infección, secreción, tejido necrótico y mal
olor. Dos pacientes estaban con tratamiento
Experiencia de terapia larval en pacientes con úlceras crónicas - L. Figueroa et al.
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antibiótico que se mantuvo durante la terapia
larval por 7 días.
La mosca utilizada, Lucilia sericata, fue
capturada en la ciudad de Valdivia, Chile
siguiendo el procedimiento descrito por
Figueroa20. Las larvas estériles se obtuvieron de
huevos de mosca esterilizados en hipoclorito de
sodio de 0,5% y formalina de 10%, el control de
desinfección se realizó con cultivos negativos en
agar sangre y caldo triptosa17.
Las larvas, de aproximadamente 1 mm, se
depositaron en las úlceras en número de 5 a 10
por cm2 de superficie. La técnica de cobertura
correspondió a una modificación de la propuesta
por Sherman16. La piel sana circundante a la
úlcera se protegió con un apósito adhesivo
semipermeable, que siguió la forma de la úlcera
a manera de un marco, y como base al resto del
cobertura. La úlcera, se cubrió con una malla
fina de nylon estéril, sellando los bordes con
otro anillo de apósito adhesivo. Esta malla evitó
el escape de larvas de la úlcera (Figura1). El
exudado fue absorbido por gasas que se
sustituyeron 2 a 3 veces por día. Las larvas se
retiraron entre las 48 y 72 horas. El criterio para
retirar las larvas fue cuando estas llegaron a su
mayor tamaño aprox 15 mm como larvas de 3º
estadio. Entre cada ciclo de terapia larval se
retiraron las larvas y se lavó la lesión con
abundante suero fisiológico estéril. En el
protocolo se consideraron los datos de cada
paciente y de sus lesiones; localización, tamaño,
aspecto y olor de la herida; existencia de dolor,
eritema y secreción; tiempo de evolución y
tratamientos recibidos.
RESULTADOS
Las larvas se retiraron después de 48 a 72 hrs
(ciclo de tratamiento). El tratamiento duró entre
3 y 22 días, aplicándose de uno a seis ciclos de
tratamiento. En este período, las lesiones quedaron
limpias, sin olor, con tejido granulatorio, sin
secreción y disminución en su tamaño. (Figuras
2-5).
En la primera paciente el primer ciclo fracasó,
al morir todas las larvas a las 24 hrs,
atribuyéndose a que en esta paciente se cubrió
por completo la lesión con apósito adhesivo,
bajo el concepto que este material era permeable
al aire y evitaría la fuga de larvas y su muerte por
asfixia. A partir de la tercera semana se utilizó
una malla fina de nylon estéril para cubrir la
úlcera, y sobre esta, una capa de gasa para
absorber las secreciones, debiendo cambiarse esta
gasa 2 a 3 veces al día.
Se produjo fuga de larvas, principalmente en
el primer ciclo. En dos pacientes hubo que
recortar quirúrgicamente un trozo de úlcera seca
debido a que las larvas no eran capaces de
removerla. Un paciente relató prurito leve y
sensación de “cosquilleo” en la herida. La
desaparición del olor fue el primer y más evidente
signo de la acción de las larvas, lo que fue
destacado con mucha satisfacción por los
familiares de los pacientes. La rápida desaparición
de cobertura de la úlcera, lográndose en todos
los casos el objetivo final de limpiar las heridas.
Dado que las larvas son especialmente labiles a
la desecación, deberá evitarse su aplicación en
heridas secas y el uso de apósitos oclusivos.
Nuestra experiencia, en los primeros casos
tratados, concuerda con otros autores13,14. En
relación a las principales dificultades en la
aplicación de la cobertura estas radican en: evitar
el escape de las larvas mediante un sellado
apropiado, y su mortandad por falta de oxígeno
debido al exceso de secreciones y coberturas
oclusivas. Estos inconvenientes se solucionaron
reforzando la adherencia en la zonas, mediante
un adhesivo cutáneo o reforzando el sello de la
malla de nylon con cinta adhesiva resistente al
agua. La muerte por falta de oxígeno de las
larvas se solucionó con el uso de la malla fina de
nylon y con el cambio de los apósitos cada 8
horas.